济南市莱芜区“6·23” 山东省万兴食物有限公司污水处置惩罚站 一样平常中毒和窒息事故视察报告

2022年6月23日18时许，，，莱芜区山东省万兴食物有限公司污水处置惩罚站爆发一起中毒和窒息事故，，，造成2人殒命，，，直接经济损失443余万元。
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事故爆发后，，，市委、市政府主要向导和省应急厅主要认真人高度重视，，，相继作出指挥指示，，，要求做好善后事情，，，迅速查明事故缘故原由，，，依法依规依纪严肃处置惩罚，，，坚决避免类似事故再次爆发。
。。市应急局主要认真人向导专家连夜赶赴现场
。。，，指导开展事故视察和善后处置惩罚事情。
。。区委、区政府及相关部分认真同志第一时间赶赴现场
。。，，组织开展应急处置惩罚和善后处置惩罚事情。
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凭证《中华人民共和国清静生产法》《生产清静事故报告和视察处置惩罚条例》（国务院令第493号）等执律例则划定，，，莱芜区人民政府连夜建设了由区向导任组长，，，区应急局、区总工会、区农业农村局、市公安局莱芜区分局、市生态情形局莱芜分局、区商务综合效劳中心和杨庄镇人民政府为成员的济南市莱芜区“6·23”山东省万兴食物有限公司污水处置惩罚站一样平常中毒和窒息事故视察组（以下简称事故视察组），，，并约请区纪委监委、区审查院派员加入。
。。区纪委监委同步建设问责追责组，，，对有关责任单位和职员提出了问责建议。
。。凭证事故视察需要，，，约请两名专家加入事故视察事情。
。。市应急局建设主要认真人任组长的事故视察指导小组，，，相关营业处室主要认真人全程加入、指导事故视察处置惩罚事情。
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事故视察组凭证“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，，，通过现场勘探、视察取证、综合剖析和专家论证，，，查明晰事故爆发经由、缘故原由、应急处置惩罚、职员伤亡和直接经济损失等情形，，，认定了事故性子和责任，，，提出了对有关责任职员和责任单位处置惩罚建媾和事故提防整改步伐。
。。现将有关情形报告如下：

一、事故单位基本情形

（一）山东省万兴食物有限公司基本情形

山东省万兴食物有限公司建设于2006年11月，，，注册地点为济南市莱芜区杨庄镇万兴路1号，，，注册资源6100万元，，，类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，，，法定代表人柳**，，，统一社会信用代码：913712007953******，，，现有员工203人，，，主要从事姜蒜等农产品腌渍、加工、脱水、速冻及销售，，，2021年主营营业收入16.9亿元。
。。公司下设脱水部、大蒜部、生姜部等生产谋划部分，，，同时设置财务部、人事部、风控部、办公室及污水处置惩罚站等后勤包管部分。
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山东省万兴食物有限公司所属涉事污水处置惩罚站位于厂区西南侧。
。。2012年，，，山东金来建设集团有限公司完成土建工程施工，，，济南微华源环？？？萍加邢薰就瓿勺氨缸爸煤偷魇浴
。。主要处置惩罚生产车间爆发的污水，，，呈工具偏向安排，，，污水处置惩罚站工具长约118米，，，南北宽约52米。
。。污水处置惩罚站有调理池、2个气浮池、2个污泥脱水池、1个污泥脱水机房、1个鼓风机房、3个水解酸化池、3个好氧池、中心水池清水池、过滤间、二沉池。
。。事发前有员工6人：划分为站长朱**，，，副站长赵*，，，操作工张**、赵**、司**、张*。
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（二）污水处置惩罚工艺及事故设施基本情形

1.污水处置惩罚工艺

腌渍水和大蒜水混淆水经由格栅渠后进入调理池，，，后通过污水泵抽至气浮池（2个），，，然后通过水解酸化池（3个）、好氧池（3个）举行处置惩罚，，，处置惩罚后进入中心水池，，，再经由滤间疏散出清水和污泥，，，清水排进市政污水管网举行再处置惩罚。
。。在进气浮池前管道内加片碱调理污水PH值，，，加聚铝和酰胺阴离子增进污水中悬浮物絮凝。
。。大蒜水主要是含有大蒜素等有机物，，，腌渍水含植物淀粉，，，姜皮等物质，，，气浮池盐分含量在7000毫克/升左右，，，PH值在6.0左右。
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2.事故设施情形

气浮池安排在污水处置惩罚站的西北侧（见图1），，，工具长14.5米，，，南北宽11.35米，，，深3米，，，设计的平台横跨地面5.5米。
。。气浮池现有2个，，，该企业对气浮池自北向南依次编号为1号、2号，，，气浮池内靠近西侧设置隔墙（隔墙高度1.7米），，，隔墙西部为曝气区域。
。。事故爆发在2号气浮池西侧曝气区内靠南部（见图2），，，事故爆发后，，，经现场视察，，，隔墙西侧曝气区露出曝气管和曝气头，，，曝气头下部的污水深63厘米。
。。2020年9月，，，该企业对气浮池顶部和四个侧面加设钢模结构膜材，，，施工单位是山东世膜结构工程有限公司，，，膜材面积合计297.62平方米（东侧面积59.38平方米，，，西侧面积62.41平方米，，，南北侧面积38.66平方米，，，顶棚面积137.16平方米），，，两个收支口门面积4.32平方米，，，两个窗面积1.28平方米；；膜材接纳“浙江星益达1300克/平方米”膜材，，，钢材接纳国标Q235，，，底漆接纳专用污水池防锈漆，，，面漆接纳氟碳漆。
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经由对2号气浮池底部空间气体因素取样检测，，，检测效果显示有毒有害气体主要因素是硫化氢、一氧化碳、氨等混淆气体。
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（一）事故爆发经由二、事故爆发经由及应急处置惩罚情形图2  气浮池事故现场图

2022年6月20日，，，山东省万兴食物有限公司在一样平常巡检中发明污水处置惩罚效果欠好，，，副站长赵*安排操作工司**、张*于6月22日13时左右去气浮池抽水，，，至19时关泵阻止抽水。
。。6月23日7时，，，司**、张*再次抽水10分钟左右，，，发明2号气浮池有2组曝气头脱落，，，不可正常事情。
。。当天下昼17时50分，，，赵*电话安排张**去磨练2号气浮池曝气头，，，张**喊上赵**于17时52分左右抵达现场
。。，，张**进入2号气浮池底部实验磨练曝气头作业，，，赵**站在气浮池上面认真看护，，，张**在气浮池底部弯腰举行作业时倒在气浮池污水中，，，赵**施救无效后脱离气浮池举行呼救，，，先遇到赵*，，，说明情形后，，，继续跑到污水处置惩罚站办公室呼救。
。。赵*连忙赶到气浮池，，，在无任何防护步伐的情形下下到气浮池底部举行施救。
。。赵**及副厂长朱*、宋**、站长朱**等救援职员赶到后发明赵*、张**趴在气浮池底部。
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（二）事故应急处置惩罚和报告情形

18时左右，，，宋**拨打120，，，朱*将情形电话汇报给公司认真人柳**，，，并联系杨庄镇卫生院。
。。柳**接到电话后，，，连忙电话汇报给杨庄镇政府。
。。现场救援职员在透风确认清静后，，，职工韩**腰上栓上绳子，，，衣着正压式呼吸器，，，下到气浮池中的台子上划分将赵*、张**抢救到气浮池上面。
。。此时，，，杨庄镇卫生院职员已赶到，，，便在气浮池上面给两人举行心肺苏醒。
。。18时38分左右，，，120抢救车抵达事故现场
。。，，将两名伤者送到济南市莱芜人民医院（新城院区）举行救治。
。。22时45分，，，赵*、张**经医院抢救无效宣布殒命。
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现在善后抚恤事情已完成。
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（三）警示教育开展情形

凭证《山东省清静事故现场警示教育步伐（试行）》（鲁安办发〔2022〕9号）划定，，，6月28日下昼，，，莱芜区组织全区副区级以上向导干部、各街道（镇）党政主要认真人、行业羁系部分主要认真人和分担认真人、部分重点行业企业主要认真人共160余人加入的全区清静生产警示教育大会。
。。区委书记亲自带队到事发所在开展清静生产警示教育活动，，，并从充分认清目今全区清静生产形势、提高政治站位切实做好清静生产事情、周全开展隐患排查整治、坚决阻止种种事故爆发等方面做了讲话，，，要求深刻吸收教训，，，闻一知十，，，接纳有用步伐，，，避免同类事故再次爆发，，，确保全区清静生产形势一连稳固好转。
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（四）“四位一体”事情开展情形

事故视察组凭证《山东省政府安委会办公室关于“四位一体”增强事故视察处置惩罚事情的通知》（鲁安办发〔2022〕5号）要求开展了相关视察，，，未发明行业主管部分、羁系部分及属地政府相关职员在廉政建设、涉黑涉恶等方面保存问题。
。。但在清静生产、干部作风方面，，，有关行业主管部分、羁系部分及属地政府保存事情不严不细的问题，，，催促事发企业落实清静生产主体责任、强化对有限空间作业辨识治理、开展隐患排查治理、增强应抢救援能力建设等方面保存履职尽责不到位的情形。
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三、事故爆发缘故原由和性子

（一）直接缘故原由

张**在未举行透风检测、无任何防护步伐的情形下进入气浮池（有限空间）内举行检维修作业，，，吸入硫化氢等有毒有害气体中毒致死，，，是事故爆发的直接缘故原由。
。。赵*在无任何防护步伐的情形下盲目施救，，，吸入硫化氢等有毒有害气体中毒致死，，，导致事故扩大。
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（二）间接缘故原由

1.山东省万兴食物有限公司清静生产主体责任落实不到位。
。。作业现场清静治理杂乱，，，作业职员清静防护意识差，，，没有佩带清静防护用品，，，作业现场没有配备专职清静治理职员举行作业防护。
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2.山东省万兴食物有限公司清静教育培训不到位。
。。对员工的清静生产教育和培训不到位，，，特殊是对有限空间作业现场认真人、监护职员、作业职员、应抢救援职员的专项清静培训不到位，，，涉事职员清静意识淡漠
。。，，缺乏有限空间作业清静防控基本知识和应急处置惩罚能力。
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3.山东省万兴食物有限公司有限空间作业审批流于形式。
。。本次有限空间作业未推行作业票审批手续，，，未举行清静手艺交底和危害剖析，，，未严酷执行有限空间作业“先透风、再检测、后作业”的要求，，，作业职员和施救人未衣着防护用品，，，作业现场未配备应抢救援装备设施。
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4.山东省万兴食物有限公司应急处置惩罚能力缺乏。
。。未针对有限空间作业制订切实有用的应急处置惩罚计划，，，现场应抢救援器材配备不到位。
。。险情爆发后，，，现场缺乏科学有用的指挥和处置惩罚，，，盲目施救，，，造成事故扩大。
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5.有关行业主管部分、羁系部分及属地政府保存事情不严不细的问题，，，今年以来未对该企业污水池整理作业等重点、要害环节举行有用的监视检查。
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（三）事故性子

经视察认定，，，莱芜区“6·23”山东省万兴食物有限公司污水处置惩罚站一样平常中毒和窒息事故是一起生产清静责任事故。
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四、对事故责任人和责任单位的处置惩罚建议

(一）免于追责的职员

1.赵*，，，男，，，山东省万兴食物有限公司污水处置惩罚站副站长，，，本次污水处置惩罚站2号气浮池曝气头磨练作业的详细实验者。
。。执行有限空间作业相关制度要求不到位，，，没有推行有限空间作业“先透风、再检测、后作业”的要求，，，没有推行有限空间作业审批，，，没有教育催促作业职员佩带劳动防护用品，，，事故爆发后盲目施救，，，导致事故扩大，，，对事故的爆发负有主要治理责任，，，鉴于其在事故中殒命，，，免于追究其责任。
。。

2.张**，，，男，，，山东省万兴食物有限公司污水处置惩罚站操作工，，，未佩带劳动防护用品进入气浮池（有限空间）内磨练曝气头，，，对事故的爆发负有直接责任，，，鉴于其在事故中殒命，，，免予追究其责任。
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（二）建议移交司法机关的责任职员

朱**，，，男，，，山东省万兴食物有限公司污水处置惩罚站站长，，，污水处置惩罚站清静治理第一责任人，，，本次污水处置惩罚站2号气浮池曝气头磨练作业的认真人、组织者。
。。没有对有限空间作业推行教育、培训职责，，，没有对本次作业举行危险源辨识和评估，，，没有落实本单位重大危险源的清静治理步伐，，，没有检查并实时排查生产清静事故隐患，，，没有实时发明并阻止和纠正违章作业、违反操作规程的行为，，，没有催促检查现场职员推行“先透风、再检测、后作业”的作业要求。
。。违反了《中华人民共和国清静生产法》第二十五条第一款第（二）、（三）、（五）、（六）项之划定，，，对事故的爆发负有直接治理责任，，，涉嫌组成犯法，，，依据《生产清静事故报告和视察处置惩罚条例》（国务院令第493号）第三十二条第四款之划定，，，建议司法机关立案侦查。
。。

（三）对企业有关职员的处置惩罚建议

1.柳**，，，男，，，山东省万兴食物有限公司法定代表人，，，本单位清静生产第一责任人。
。。未有用监视实验本单位清静生产规章制度和操作规程，，，未有用开展清静危害分级管控和隐患排查治理双重预防事情，，，对本次职工违章举行有限空间作业失察，，，对事故爆发负有主要向导责任，，，违反了《中华人民共和国清静生产法》第二十一条第（二）、（五）项之划定，，，建议由莱芜区应急局依据《中华人民共和国清静生产法》第九十五条第一项之划定，，，处上一年年收入百分之四十的？？？睿16.51万元）。
。。

2.吕**，，，男，，，山东省万兴食物有限公司副总司理，，，本单位清静生产事情的分担认真人。
。。组织本单位清静教育培训和应急演练事情不到位，，，未对本次有限空间作业举行危险源辨识和评估，，，检查本单位清静生产状态实时消除隐患不到位，，，对事故爆发负有主要向导责任，，，违反了《中华人民共和国清静生产法》第二十五条第一款第（二）、（三）、（五）项之划定，，，建议由莱芜区应急局依据《中华人民共和国清静生产法》第九十六条之划定，，，处上一年年收入百分之三十的？？？睿9.05万元）。
。。对其违法违规行为建议由区纪委监委立案审查，，，拟给予其党内严重忠言处分。
。。

3.朱*，，，女，，，山东省万兴食物有限公司行政副厂长，，，分担污水处置惩罚站事情。
。。对职工有限空间作业的教育培训不到位，，，没有组织开展危险源辨识和评估，，，对本次职工违章举行有限空间作业失察，，，对事故爆发负有向导责任，，，违反了《中华人民共和国清静生产法》第二十五条第一款第（二）、（三）、（六）项之划定，，，建议由莱芜区应急局依据《中华人民共和国清静生产法》第九十六条之划定，，，处上一年年收入百分之三十的？？？睿2.41万元）。
。。

4.吴*，，，男，，，山东省万兴食物有限公司清静员，，，未推行清静生产治理职责，，，未有用组织本单位清静生产教育和培训，，，没有组织开展危险源辨识和评估，，，对本次职工违章举行有限空间作业失察，，，对事故爆发负有责任，，，违反了《中华人民共和国清静生产法》第二十五条第一款第（二）、（三）、（六）项之划定，，，建议由莱芜区应急局依据《中华人民共和国清静生产法》第九十六条之划定，，，处上一年年收入百分之三十的？？？睿1.46万元）。
。。

（四）建议给予问责、政务处置惩罚职员和单位

1.李**，，，男，，，中共党员，，，杨庄镇党委委员、副镇长，，，分担杨庄镇清静生产监视治理事情。
。。对事情安排安排不到位，，，催促企业落实清静生产主体责任不力，，，对事故爆发负有主要向导责任，，，建议对其立案视察，，，给予政务忠言处分。
。。

2.李**，，，男，，，中共党员，，，杨庄镇党委书记。
。。对清静生产事情抓得不严，，，落实清静生产监视检查事情不到位，，，对事故爆发负有主要向导责任，，，建议对其诫勉谈话。
。。

3.许*，，，男，，，中共党员，，，区应急治理局清静生产基础科认真人。
。。今年以来对山东省万兴食物有限公司开展清静生产监视检查不到位不深入，，，履职缺失，，，对事故爆发负有治理责任，，，建议对其转达品评并责令其作出深刻书面检查。
。。

4.潘**，，，男，，，中共党员，，，区应急治理局正科级干部，，，分担工贸行业清静生产监视治理。
。。对山东省万兴食物有限公司的清静生产监视治理履职不到位，，，对有限空间作业监视检查不力，，，对事故爆发负有向导责任，，，建议责令其作出深刻书面检查。
。。

5.赵**，，，男，，，中共党员，，，区应急治理局党委书记、局长，，，对山东省万兴食物有限公司的清静生产监视治理履职不力，，，对事故爆发负有主要向导责任，，，建议责令其在全区清静生产警示教育大会上果真磨练。
。。

6.刁**，，，男，，，中共党员，，，区农业农村工业办公室认真人。
。。对山东省万兴食物有限公司的一样平常监视检查不周全，，，对事故爆发负有治理责任，，，建议对其转达品评。
。。

7.闫**，，，男，，，中共党员，，，区农业农村局副局长，，，分担农业工业化事情。
。。对山东省万兴食物有限公司清静生产催促要求不力，，，对事故爆发负有向导责任，，，建议责令其做出深刻书面检查。
。。

8.对区农业农村局在全区规模内举行转达品评，，，责成区农业农村局向莱芜区委、区政府作出深刻检查。
。。

9.对区应急治理局在全区规模内举行转达品评，，，责成区应急治理局向莱芜区委、区政府作出深刻检查。
。。

10.对杨庄镇党委、政府在全区规模内举行转达品评，，，责成杨庄镇党委、政府向莱芜区委、区政府作出深刻检查。
。。

（五）建议对责任单位的处置惩罚建议

山东省万兴食物有限公司。
。。落实清静生产主体责任不到位，，，未有用开展清静危害分级管控和隐患排查治理双重预防事情，，，未教育催促本单位职工严酷执行清静生产规章制度和操作规程，，，没有组织开展危险源辨识和评估，，，对本次有限空间作业组织不严密、不仔细，，，对职工违章举行有限空间作业失察，，，导致本次事故爆发，，，违反了《中华人民共和国清静生产法》第四十一条第一、二款，，，第四十四条第一款之划定，，，建议由莱芜区应急局依据《中华人民共和国清静生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之划定，，，对其处以90万元的？？？睢
。。

五、事故提防和整改步伐建议

（一）要周全深刻反思事故教训。
。。全区各级各部分要深刻反思和吸收本次中毒和窒息事故教训，，，深刻剖析事故缘故原由，，，闻一知十，，，坚决落实“三管三必需”和“一岗双责”要求，，，对全区各行业企业，，，重点生产区域、生产环节举行周全的隐患排查，，，强化执法力度，，，落实羁系责任，，，催促企业周全落实清静生产主体责任，，，坚决杜绝类似事故再次爆发，，，确保清静生产形势稳固好转。
。。

（二）建设完善的有限空间作业规章制度和规程。
。。企业认真人应组织专人建设健全并落实有限空间作业清静责任制度，，，有限空间作业审批制度，，，有限空间作业现场清静治理制度，，，有限空间作业分担认真人、作业现场认真人、清静治理职员、监护职员、作业职员、应抢救援职员清静培训教育制度，，，有限空间作业应急治理制度，，，以及有限空间作业清静操作规程。
。。

（三）对有限空间作业相关职员举行专题教育培训。
。。企业认真开展应急治理部《有限空间作业清静指导手册》和4个专题系列折页（应急厅函〔2020〕299号）专题教育培训，，，企业主要认真人、清静总监及清静治理职员、有限空间作业职员三类重点职员要做到必学必训、应知应会，，，具备响应的清静意识、清静素质和清静手艺、自救互救和应急处置惩罚能力。
。。

（四）重新组织对有限空间举行辨识。
。。企业应组织职员对本企业的有限空间举行再辨识，，，确定有限空间的名称、数目、位置以及危险有害因素等基本情形，，，建设有限空间治理台账，，，载明有限空间主要危险有害因素、可能事故效果、防护要求、作业主体、审批认真人、现场认真人；；配备清静帽、全身式清静带、三脚架、清静绳，，，以及与作业情形危险有害因素相顺应的检测报警仪器、正压式呼吸器等劳动防护用品并能够正常使用。
。。

（五）进一步规范有限空间现场作业治理。
。。企业应严酷推行有限空间作业票审批手续，，，举行清静手艺交底或危害剖析，，，执行有限空间作业“先透风、再检测、后作业”的要求，，，作业职员按要求衣着防护用品，，，作业现场配备齐全有用的应抢救援装备设施。
。。

（六）体例完善的有限空间作业事故应急预案。
。。企业要凭证《生产谋划单位生产清静事故应急预案体例导则》（GB/T29639-2020）的要求，，，体例完整的应急预案，，，体例完整、科学、合理、有用、可行的有限空间作业清静事故专项应急预案或现场处置惩罚计划，，，并凭证相关要求举行培训和演练，，，提高员工的应急处置惩罚能力。
。。

 

 

 

 

济南市莱芜区“6·23”山东省万兴食物有限公司

污水处站一样平常中毒和窒息事故视察组

2022年7月6日